Uma consultora de fertilidade responde a perguntas sobre tratamentos como IVF e IUI

Estamos muito felizes por estar hoje com Brianna para falar sobre a sua fertilidade e responder às suas perguntas caso decida avançar com tratamentos de fertilidade. Mas primeiro, Brianna, pode falar-nos um pouco sobre si? Mencionou que teve algumas dificuldades com a infertilidade, que trabalhou em clínicas de fertilidade e que ajudou a abrir uma clínica.

Vivo no sul de Indiana, a poucos minutos de Louisville, Kentucky. A maior parte da minha experiência pessoal e profissional em fertilidade foi em Louisville. Estudei enfermagem, obtive a licenciatura em Enfermagem na Indiana University School of Nursing e soube desde muito nova que era apaixonada pela saúde da mulher; adoro essa área. Consegui trabalhar na assistência ao trabalho de parto e ao parto imediatamente após terminar o curso, e foi uma excelente experiência de aprendizagem. Foi aí que comecei a aprender com as minhas pacientes sobre tudo aquilo que algumas tinham de enfrentar para chegar àquele momento, todos os tratamentos diferentes, e isso despertou o meu interesse porque, no início do meu casamento, sabia que a fertilidade provavelmente faria parte do nosso caminho para ter filhos. Interessava-me muito e pensava: não seria incrível poder ajudar as mulheres e fazer disso o meu trabalho?

Pouco depois entrei num centro de fertilidade e tornei-me coordenadora de fertilização in vitro (IVF) na primeira clínica onde trabalhei, o que foi ótimo. Uma coordenadora de IVF é basicamente quem abre o caminho para que as pessoas façam ciclos de IVF. Assim, pude garantir que tinham tudo de que precisavam antes de fazer IVF e também coordenar os seus cuidados durante os ciclos de IVF. Mas a equipa com quem trabalhava era muito pequena. Geralmente, a maioria dos profissionais de enfermagem de fertilidade só lida com IVF, mas, como a nossa equipa era tão pequena, também pude trabalhar com pacientes que escolhiam opções de menor complexidade, como relações sexuais programadas com indução da ovulação, inseminações intrauterinas (IUI) e outras semelhantes. Pude realmente acompanhar as pacientes do início ao fim e ao longo dos diferentes caminhos que seguiram. Isso foi muito especial. Também ajudei a criar outro centro de fertilidade em Louisville, Kentucky, e a colocá-lo em funcionamento. Atualmente trabalho quando necessário noutro centro de fertilidade, por isso tenho muita experiência, e ajudei nos procedimentos cirúrgicos de IVF. 

Quanto à minha própria experiência, cerca de dois anos depois de começar a coordenar IVF e a trabalhar naquele centro de fertilidade, decidi avançar com os meus próprios tratamentos. Tentava engravidar há cerca de quatro anos e adiei a decisão muito mais do que devia. Durante cerca de quatro anos acompanhei os meus ciclos, usei testes de LH e tentei engravidar sozinha, sem ajuda, até decidir que precisava de avançar com mais tratamento. Comecei pela indução da ovulação com Clomid e apenas relações sexuais programadas, depois passei para IUI, ou inseminações intrauterinas. Por fim, ficou praticamente claro para nós que a melhor opção — e, naquele momento, quase a única para conseguir uma gravidez — era IVF.

Acabei por ter o meu filho através de uma transferência de embrião congelado. Agora tem dois anos e valeu a pena passar por toda aquela dor e dificuldade. Foi uma experiência incrível aprender primeiro pelo lado profissional e médico, depois viver tudo pessoalmente e levar essa experiência à nossa equipa para ajustar a forma como trabalhávamos com as pacientes. Algumas coisas a que não dávamos atenção foram aspetos com que tive muita dificuldade durante os tratamentos de fertilidade, e vice-versa. Assim, conseguimos fazer ajustes. Tenho esta experiência muito particular de conhecer por dentro o sistema de fertilidade e como tudo funciona, e também saber o que uma paciente sente ao passar por cada etapa.

Fantástico. Muito bem, acho que algumas destas perguntas se relacionam com o que está a dizer. Vamos começar. A primeira pergunta é: quando deve marcar uma primeira consulta para saber se um tratamento de fertilidade é adequado para si?

A regra geral é que, se tem menos de 35 anos, se recomenda tentar engravidar naturalmente, por conta própria, durante um ano. Mas também não faz mal usar ótimas ferramentas. Assim, usar a Premom e testes de previsão da ovulação, por exemplo, seria ideal nesse período. Se não engravidar após esse ano, geralmente é nessa altura que se sugere procurar tratamento. Mas é muito comum que às vezes demore um ano e meio, dois anos… Ter passado um ano a acompanhar o pico de LH e tudo o resto sem engravidar não significa necessariamente que exista um problema, mas normalmente recomenda-se que, se realmente quer engravidar, seja esse o momento de dar o próximo passo. Se tem 35 anos ou mais, deve dar cerca de seis meses, porque a nossa reserva ovárica diminui com a idade e pode ser um pouco mais difícil. Quanto mais esperar, mais difícil se torna.

Mencionou na sua apresentação que ajudava mulheres a preparar-se para o tratamento de IVF. Pode falar um pouco sobre isso, por exemplo, sobre como precisam de se preparar se vão dar esse passo?

Sim, existem alguns requisitos para garantir que IVF é a opção ideal para elas. Há exames que se fazem inicialmente quando se chega a um centro de fertilidade; tem uma consulta que ajuda a determinar o caminho que poderá querer seguir. Mas são realmente os exames que mostram quais são as suas opções. Fazem-se alguns exames à mulher e ao homem do casal, se for essa a situação. Com base nos resultados, fica a saber que caminho precisa de seguir. Verificamos, por exemplo, se o útero tem um ambiente bom e adequado, sem miomas nem nada que possa prejudicar a implantação uterina. Confirmamos que as análises sanguíneas estão bem, que é uma pessoa geralmente saudável e que não há variações hormonais que possam impedir uma gravidez bem-sucedida. Se vai passar por todo o esforço da IVF, gastar todo o dinheiro que custa e tudo o resto, queremos garantir que é uma opção realmente vantajosa para si e que vai engravidar. Não conseguimos prever isso, mas a opção mais rápida e previsível é que a sua probabilidade de gravidez aumenta bastante com IVF. Ainda assim, isso não muda o facto de ser muito caro e de não haver garantia. Por isso, fazem-se várias coisas, alguns exames habituais. Não demoram muito; muitas vezes as clínicas conseguem fazer tudo num só dia. 

Outra pergunta que temos: qual é o custo médio para começar IVF?

Varia muito entre centros de fertilidade. Existem centros privados e centros institucionais, ligados a hospitais universitários. Normalmente, quanto maior o centro, um pouco mais barato poderá ser, mas isso não é uma regra absoluta. É realmente preciso comparar. Em média, um ciclo de IVF custa cerca de $15-20,000. Isso inclui medicamentos, que representam uma grande parte do custo, e todos os exames necessários. Mas a cobertura de IVF está a tornar-se cada vez mais comum. Normalmente, essa cobertura paga os exames e tudo o que precisa de fazer antes de IVF, e também um determinado número de ciclos de tratamento. A cobertura de IVF pelo seguro varia completamente. Algumas seguradoras só cobrem um certo número de IUI antes de poder avançar para IVF, por exemplo. Depende muito do plano, mas basta telefonar à seguradora e depois aos centros de fertilidade que lhe interessam, ir até lá e fazer perguntas. Estão habituados. Têm toda a informação disponível e poderão ajudar a tomar uma decisão melhor. Mas, durante a consulta num centro de fertilidade, se tem interesse em IVF e parece um caminho adequado, apresentarão todos os custos nessa altura.

E, como parte disso, analisar opções diferentes — suponho que como IUI/IVF…?

Sim, sem dúvida. Conhecer as suas opções e também ter uma ideia do caminho que quer seguir. Por vezes, alguns centros de fertilidade ficam com má reputação por tentarem encaminhar as pessoas diretamente para IVF. Mas, se for a uma boa clínica de IVF ou de fertilidade, vão fazer esses exames e descobrir que opções realmente tem. Os exames podem estar todos bem e permitir dizer: vamos fazer indução da ovulação durante alguns meses, vamos fazer IUI durante alguns meses antes de avançarmos para IVF. Pode dizer «Não, quero avançar diretamente para IVF» ou «Não, quero experimentar primeiro estas opções menos agressivas e menos caras antes de avançar». Depende dos exames. Claro que existem situações em que os exames sugerem que a melhor opção é mesmo IVF. Por exemplo, verificam se as trompas de Falópio estão abertas, para que possa libertar um óvulo que encontre o espermatozoide e forme um embrião. Se as trompas estiverem obstruídas, isso não vai acontecer. Nesse caso, a melhor opção seria IVF.

Fantástico. Alguém pergunta: devo consultar um médico depois de dois abortos espontâneos no início da gravidez?

Sim, infelizmente o aborto espontâneo é muito comum — sobretudo o precoce — e provavelmente acontece mais vezes do que imaginamos, porque surge uma menstruação. Simplesmente supomos que a menstruação está a começar. Mas, na verdade, pode ter conseguido engravidar e tido uma gravidez bioquímica muito precoce, por volta do momento em que o embrião se fixa ao útero e começa a produzir hCG, que é o que torna o teste de gravidez positivo. Esse embrião deixa de se desenvolver, e os abortos espontâneos são muito comuns.

Ter dois abortos espontâneos não significa necessariamente que haja algo errado; é a forma de o nosso corpo nos proteger de uma gravidez anormal. O embrião formado poderia ter alguma anomalia, o que não significa que haja qualquer problema com o seu corpo ou a sua anatomia. Para não ter de passar por isso repetidamente — porque os abortos espontâneos são difíceis e podem afetar-nos muito —, recomendaria consultar o seu especialista em obstetrícia e ginecologia. Não precisa necessariamente de procurar tratamentos de fertilidade. Há coisas que os especialistas habituais em obstetrícia e ginecologia podem verificar e investigar para saber se existe uma causa, mas muitas vezes é apenas uma anomalia do embrião e, como disse, a forma de o nosso corpo nos proteger de uma gravidez que não seria saudável.

Ótimo. Depois tivemos algumas perguntas sobre Clomid. A primeira era sobre Clomid e a taxa de sucesso. 

Clomid, clomiphene (clomifeno), é um medicamento para indução da ovulação. Ajuda a induzir a ovulação. Se tem PCOS e não ovula regularmente, Clomid é uma ótima opção, porque pode ajudar a regular essa ovulação mensal para ter uma oportunidade constante de engravidar todos os meses. Para pacientes que já ovulam, também é útil, porque, quando ovulamos, o corpo costuma selecionar naturalmente um folículo dominante, que contém o óvulo maduro libertado na ovulação. Com clomiphene, é comum haver um, dois ou três folículos dominantes. A indução da ovulação — com Clomid ou letrozole, os dois mais usados — aumenta um pouco a probabilidade de gravidez; eleva-a para cerca de 20%. Portanto, é uma boa opção para pessoas que já ovulam ou que não ovulam de todo. É uma ferramenta útil, mas não necessariamente algo de que todas precisam. O risco de gravidez múltipla também é um pouco maior.

Sim, tivemos uma pergunta sobre usar Clomid ou letrozole para engravidar mais depressa se já ovula por conta própria.

Não faz necessariamente engravidar mais depressa, porque nunca existem garantias. Não há garantias com nada do que faça. Quer seja IVF ou indução da ovulação com relações sexuais programadas, aumenta a probabilidade de gravidez por ciclo. Assim, em termos relativos, poderia fazer engravidar mais depressa, mas não necessariamente. Normalmente desenvolve mais de um folículo dominante. O objetivo costuma ser cerca de dois; não queremos muitos folículos porque, novamente, não queremos gravidezes múltiplas, que colocam a mãe e o bebé em risco. Portanto, dá ao seu corpo uma melhor oportunidade de engravidar, mas não faz necessariamente engravidar mais depressa.

Qual é o próximo passo depois de ciclos de Clomid sem sucesso?

Precisaria de saber um pouco mais sobre o que significa «sem sucesso». Imagino que a pessoa queira dizer que simplesmente não engravidou. Mas gostaria de saber: Clomid levou ao desenvolvimento de um folículo dominante e realmente ovulou? Se ovulou, teve menstruação depois e simplesmente não engravidou, então Clomid está a funcionar. Só ainda não engravidou. Normalmente recomendamos pelo menos cerca de três ciclos para dar uma boa oportunidade ao tratamento, mas, para algumas mulheres, costumamos recomendar três a seis, para tentar ao máximo. Se quer mesmo tentar engravidar com uma abordagem mais intensiva, recomendaria considerar IUI. Se Clomid funciona e está a ovular, mas não engravida, IUI seria o melhor passo seguinte. Mas, se Clomid não funciona e não está realmente a ovular, há outros medicamentos que pode experimentar, como letrozole. Às vezes Clomid não funciona para si e letrozole seria a melhor opção seguinte.

Muito bem, mudando um pouco de assunto. Tivemos uma pergunta sobre obter um teste de progesterona positivo e ter a menstruação no mesmo dia.

Sim, os testes de progesterona são ótimos. Ajudam a confirmar que está realmente a ovular. No ciclo natural, há um pico de LH antes da ovulação, depois ovula e, após a ovulação, a progesterona aumenta. Esse teste apenas verifica se obteve efetivamente um nível de progesterona positivo. Os níveis de progesterona aumentaram e isso significa que ovulou. Não significa necessariamente que está a engravidar; apenas que o seu corpo faz o que precisa de fazer para lhe dar a oportunidade de engravidar. Quando ovula, o nível de progesterona aumenta. Eventualmente, o corpo decide: estou grávida — ou não. Se estiver grávida, o nível de progesterona mantém-se elevado, o que ajuda a sustentar a gravidez até cerca de 8 a 10 semanas de gestação, quando a placenta está formada. Se não estiver grávida, o nível de progesterona cai muito rapidamente, desce de forma acentuada. É isso que provoca a menstruação. Essa descida do nível de progesterona faz com que elimine o revestimento do útero. Portanto, é perfeitamente possível obter esse nível de progesterona positivo e a menstruação começar no mesmo dia. Mais uma vez, isso não significa que haja algo errado. Na verdade, elimina um possível problema. Agora sabe que ovulou e que tem uma ótima oportunidade de engravidar; apenas não engravidou nesse mês. E está tudo bem — significa apenas que precisa de continuar a acompanhar.

Esta pessoa queria sugestões de alimentos para comer nas diferentes fases do ciclo e saber em que ajudam. Por exemplo, disseram-lhe para comer iogurte grego a partir de CD 1 para ajudar com o muco cervical. Tem alguma opinião sobre isso?

Sim, quanto ao exemplo do iogurte grego e do muco cervical, há alimentos ricos em ómega-3 que supostamente ajudam no equilíbrio hormonal, o que ajuda com o muco cervical. Mas, se o corpo faz o que precisa de fazer, o muco cervical é produzido pela ação das hormonas. Portanto, desde que tudo funcione bem hormonalmente no ciclo reprodutivo, não é necessariamente preciso comer certos alimentos em determinadas fases do ciclo. Para mim, e esta é a minha opinião pessoal, o mais importante seria ser uma pessoa geralmente saudável. Isso será mais importante para si. Garantir uma alimentação saudável, fazer exercício, não fumar, consumir o mínimo de álcool e tomar uma vitamina pré-natal e ácido fólico cerca de três meses antes de tentar engravidar, mantendo depois esse hábito. Sei que nós, mulheres — eu incluída —, temos muita dificuldade em ser consistentes nisso, sobretudo quando não estamos grávidas. É apenas mais um lembrete de que ainda não estamos grávidas. Sei que pode ser frustrante, mas pensar em ser uma pessoa geralmente saudável é o que fará o corpo funcionar adequadamente. Se pensar bem, quando o corpo trabalha mais numa determinada área, o sistema reprodutivo não consegue concentrar-se no que precisa de fazer. Portanto, em termos gerais — sei que é uma resposta muito genérica —, ser uma pessoa saudável é o que será mais importante.

E, falando de muco cervical, para quem não sabe, é o meio que ajuda os espermatozoides a chegar ao óvulo. É um fluido saudável que basicamente ajuda os espermatozoides a deslocar-se. Usar certos lubrificantes nas relações sexuais também pode dificultar o movimento dos espermatozoides e até prejudicá-los. Existem lubrificantes seguros que pode usar, que não prejudicam os espermatozoides e são adequados quando tenta conceber. Também pode usar apenas óleo mineral, que é sempre bom. Mas alguns dos lubrificantes mais comuns não ajudam os espermatozoides. Muitas pessoas não sabem disso. O muco cervical é ótimo e, como disse, se o seu corpo funciona como deve, deverá produzir muco cervical saudável e adequado. Mas também deve garantir que faz a sua parte para não prejudicar mais nada com lubrificantes e produtos semelhantes.

Temos mais uma pergunta. Esta última pergunta é um pouco mais específica. Recomendo à pessoa que a fez que consulte Brianna se quiser aprofundar o assunto. Disse: «Estou no terceiro ciclo de letrozole e desta vez não obtenho um resultado positivo de LH». Já está bastante avançada no ciclo. Teve uma gravidez bioquímica no ciclo anterior, algo que disse que pode acontecer. Gostaria de saber se ainda pode engravidar neste ciclo. O que pensa, em termos gerais?

Letrozole pode fazer várias coisas aos nossos ciclos. Para pacientes com PCOS, pode obviamente regular melhor o ciclo, mas não mantém necessariamente a ovulação sempre no mesmo momento. Disse que está no terceiro ciclo, o que me faz pensar que, se já está bastante avançada… disse em que ciclo está?

Disse que era o terceiro ciclo de letrozole e mencionou, acho eu, que está em CD 15.

Muito bem. Às vezes letrozole pode fazer com que ovule em momentos diferentes do ciclo. Digamos que ovulou no dia 12 do ciclo nos dois ciclos anteriores. Isso não significa necessariamente que vá ovular ou obter um pico de LH positivo no dia 12 do ciclo deste mês; pode demorar muito mais. Além disso, quando toma estes medicamentos durante alguns meses seguidos, às vezes demoram mais a funcionar. Isso não significa que sejam menos eficazes, mas por vezes demoram mais. Vemos isso com muita frequência. Por isso, normalmente só desistimos do ciclo ou de obter um resultado positivo por volta do dia 20-22 do ciclo. Eu continuaria sem dúvida a fazer testes porque, como disse, ao tomar estes medicamentos mês após mês, o corpo pode demorar cada vez mais a responder, e isso é perfeitamente normal.

Outro aspeto é ter tido uma gravidez bioquímica: eu gostaria de confirmar se aquele foi mesmo o primeiro dia do ciclo menstrual e se não era apenas uma hemorragia irregular. Depois de uma gravidez bioquímica, pode demorar um mês a voltar ao normal. Se não começar estes medicamentos de letrozole logo no início do ciclo — normalmente entre o terceiro e o quinto dia —, se não os começar no momento adequado, não vão fazer o que precisam de fazer. Se começar demasiado tarde, não vão promover o desenvolvimento folicular como deveriam. Portanto, se também não tem a certeza de que era realmente a sua menstruação, isso pode fazer com que não funcione. 

Mas recomendaria que continuasse sem dúvida a fazer testes. Espere pela menstruação. Se vier, provavelmente ovulou; pode apenas não ter detetado a ovulação, porque até pode ter acontecido mais cedo do que esperava. É perfeitamente possível. Depois de uma gravidez bioquímica, recomenda-se confirmar um teste de gravidez negativo ou um nível de hCG negativo numa análise sanguínea antes de avançar. Se ainda tem hCG no organismo, estes medicamentos não vão funcionar da forma que pretende.

Muito obrigada! Há alguma mensagem final que gostaria de deixar ao nosso público?

Gosto muito do que faço e agradeço à Premom a oportunidade de trabalhar com tanta flexibilidade para mim e para as pessoas que usam a aplicação. Passei por sete anos de infertilidade e esforcei-me muito para ter o meu filho, por isso nunca quero deixar de ajudar e incentivar estas pacientes, estas pessoas. Mas também quero estar presente para o meu filho, e a Premom dá-me a oportunidade perfeita para isso. Estou muito entusiasmada. A Premom é uma ótima aplicação. Ao longo dos anos, muitas pacientes trouxeram-me a Premom, aquelas capturas de ecrã de todos os testes de LH e assim por diante. Ajudou-me e ajudou-nos, paciente e enfermeira, a ter a mesma informação. Tem sido ótimo, têm excelentes produtos e estou entusiasmada por apoiá-los e ajudá-los.

Quero dizer às pessoas que usam a aplicação: se sentem frustração, se pensam em desistir, antes de mais, não desistam. Vocês conseguem! Quero estar presente para essas pessoas. Se alguém se sente confuso ou frustrado, há algumas explicações simples que podemos dar para ajudar a assumir o controlo dos seus cuidados, e conhecimento é poder. Quero dar-lhe o conhecimento de que precisa para vencer esta batalha, alcançar a maternidade e tudo isso, se alguém que está a assistir se sente frustrado, com vontade de desistir ou acha tudo demasiado complicado. Muitas mulheres já estiveram nessa situação e passaram por isso. É por isso que temos estes excelentes profissionais disponíveis, para ajudar a percorrer esse caminho e esclarecer algumas coisas simples que farão diferença nos seus cuidados.

Fantástico. Obrigada por estar connosco hoje, Brianna.

Obrigada pelo convite. Estou muito entusiasmada!