Uma enfermeira de prática avançada (nurse practitioner) responde: quando marcar uma consulta de fertilidade?

De uma entrevista Instagram LIVE com Steph Kagan em 16 de setembro de 2020

Estamos muito entusiasmados por ter a Steph connosco hoje. É uma das nossas consultoras virtuais Premom, diretamente na aplicação. Estamos muito felizes por recebê-la. Pode conhecê-la um pouco e perceber se gostaria de trabalhar com ela. Steph, pode começar por nos falar um pouco sobre quem é, a sua formação, a sua experiência e tudo isso? 

Claro. Cresci na Florida e atualmente vivo no Colorado. Sou enfermeira desde 2012. Trabalhei na assistência ao trabalho de parto e ao parto durante cerca de três anos. Estudei na University of Central Florida e depois decidi aprofundar a área da saúde da mulher. Fui para a Thomas Jefferson University, em Filadélfia, onde fiz o mestrado, especificamente em enfermagem de saúde da mulher. Desde então, trabalho em medicina reprodutiva ou endocrinologia reprodutiva, uma área específica da fertilidade feminina. Passei os últimos cinco anos num consultório de reprodução a fazer inseminações, ciclos de IVF, ciclos com medicamentos orais como Clomid e letrozole, entre outros. Essencialmente, a gerir os ciclos de fertilidade das pacientes.

Fantástico! 

Sim, vi os dois lados da saúde da mulher. Comecei na assistência ao trabalho de parto e ao parto e agora estou do outro lado, a ajudar as mulheres a alcançar esse objetivo. É muito interessante ter visto todo o percurso, do início ao fim.

Sim, imagino que isso dê uma visão completa. Por que escolheu trabalhar connosco na Premom?

Fiquei muito entusiasmada com esta oportunidade. Acho que a Premom é um passo essencial para ajudar as mulheres a alcançar o objetivo de aumentar a família, seja com o primeiro ou o terceiro bebé. Muitos dos consultórios de reprodução onde trabalho não são tão acessíveis às pacientes. Isto muda realmente as possibilidades, dando acesso a profissionais como eu, que trabalham especificamente na área. Alguns consultórios não aceitam seguros, ou não aceitam o seguro da paciente. Isto dá a oportunidade de obter toda essa informação de qualidade a partir de casa, sem usar o seguro ou algo semelhante. É muito mais acessível financeiramente. Às vezes também intimida telefonar a uma clínica de infertilidade e dizer que precisamos de ajuda. Assim, é um pouco mais confortável, em casa. Pode sentar-se com o parceiro, marido ou esposa e ter essa segurança de estar em casa, sem se sentir tão exposta. Pode escolher apenas conversar por mensagens se não quiser vídeo cara a cara, embora o vídeo cara a cara também seja ótimo. Fiz chamadas telefónicas e conversas seguras por mensagens. Tem sido muito bom para as pacientes entrarem gradualmente nesta área e darem o passo seguinte de procurar ajuda para a fertilidade.

Fantástico. Qual é a sua especialidade no trabalho?

Quando trabalho na clínica de IVF, lido sobretudo com ciclos de IVF e procedimentos como inseminações. Monitorizamos os ciclos. Acompanhamos de perto os picos de LH, as hormonas das pacientes e como mudam. Também nos especializamos, e eu pessoalmente especializo-me, em nutrição para a saúde da mulher. Tenho um pequeno negócio chamado Nourish Mama, onde ajudo mulheres que tentam conceber, estão grávidas ou no pós-parto com a componente nutricional da gravidez e tudo o que se relaciona com ela. Infelizmente, embora haja tanta informação, aponta em muitas direções diferentes. Ficamos a pensar qual seguir e por onde começar. Não acredito em restrições ou extremos. Não acho que tenha de abandonar os hidratos de carbono para sempre ou nunca mais consumir laticínios. Há formas realmente saudáveis de promover o equilíbrio hormonal. Muitas pessoas que usam a aplicação Premom e acompanham os ciclos prestam muita atenção às hormonas; podemos também acrescentar a componente nutricional e tentar ajudar a regular os ciclos. Trabalho muito com infertilidade sem causa aparente e PCOS. Muitas pacientes com PCOS com quem trabalho têm uma componente metabólica ou nutricional. Estão em risco de tensão arterial elevada, doenças metabólicas como doença cardíaca e outras semelhantes. Ao juntar as irregularidades hormonais de PCOS à componente nutricional, procuro alinhar as duas para garantir que damos os maiores passos possíveis em direção ao objetivo.

Fantástico. Com quem gosta mais de trabalhar? Gosta de trabalhar com pessoas que enfrentam PCOS ou dificuldades semelhantes de fertilidade? 

Sim, gosto muito de trabalhar com PCOS. Quando trabalhava na Pensilvânia, tinha um grande grupo de pacientes com PCOS que conseguia aproveitar muito a componente nutricional. Mas, para mim, o mais importante é a capacidade de adaptação e a disposição para implementar mudanças. Posso dar todos os conselhos, orientar, dizer quais as hormonas a observar, que análise precisamos de fazer ou que mudanças implementar, mas, se não houver vontade de adaptar ou mudar, torna-se muito mais difícil. Sempre que vejo uma paciente, independentemente da sua cultura ou dificuldade — cada pessoa tem a sua, seja peso, PCOS, endometriose ou outra coisa —, desde que seja flexível, adaptável e disposta a experimentar coisas novas que ajudem a avançar para o objetivo, estou pronta a ajudar.

Excelente. Devem mesmo visitar o Instagram dela. Estive a explorar um pouco hoje: «nourishedmomma». Penso ter visto uma ou duas receitas e muitas fotografias ótimas.

Sim, obrigada. Gosto de falar de aspetos específicos, nutrientes como colina, folato comparado com ácido fólico, betacaroteno e todos esses pequenos micronutrientes que, em conjunto, podem fazer diferença na gravidez. Por exemplo, quando os olhos do bebé se desenvolvem no útero, em que nutrientes precisamos de nos concentrar. E, quando tenta conceber, há coisas que deve eliminar, como óleo de canola e óleo vegetal, que são muito, muito inflamatórios. Quando tenta conceber, manter a inflamação do corpo o mais baixa possível é absolutamente crucial. Estas medidas ajudam muitas mães e mulheres que tentam conceber e ainda não são mães a reduzir a inflamação e regular o ciclo. Quanto mais regularmente ovular, mais fácil tudo isto se torna. A Premom é fantástica porque a aplicação ajuda a perceber todos os meses quando ovula, com toda a ciência e os dados que a sustentam. Ao juntar tudo isto, estamos realmente a aumentar as probabilidades a seu favor.

Queria fazer mais uma pergunta. Não sei se toda a gente conhece a diferença entre enfermeiros e profissionais de enfermagem de prática avançada, os nurse practitioners. Pode falar um pouco sobre os diferentes especialistas na aplicação, o que faz especificamente e essa diferença? 

Claro. Fui enfermeira e agora sou nurse practitioner, uma profissional de enfermagem de prática avançada. A diferença está sobretudo no âmbito da prática. Como nurse practitioner, posso tratar uma pessoa como minha paciente quando trabalho no consultório, prescrever medicamentos, elaborar um plano de tratamento e colaborar de perto com médicos para o implementar. Quando era enfermeira, o médico ou o nurse practitioner dava-me o plano e eu ajudava a explicar esses passos à paciente. Na formação de nurse practitioner, aprendemos a analisar dados e a considerar diferentes diagnósticos. Se me der os dados, posso dizer que pode ser A, B ou C e depois trabalhar com a paciente para chegar ao diagnóstico e ajudar a resolver o problema. Como enfermeira, segue passos — primeiro, segundo e terceiro — para ajudar a paciente. Como nurse practitioner, pergunta: qual poderá ser o primeiro passo? E o segundo? Posso realmente ajudar a construir a abordagem e compreender o que acontece, em vez de apenas dizer para seguir passos numa determinada ordem. É mais descobrir quais são realmente esses passos.

Como nurse practitioner, é bom porque funcionamos como intermediários. Muitos consultórios chamam-nos «mid level», nível intermédio, algo de que alguns PAS e NPS não gostam, mas é assim. Somos uma espécie de ligação entre médicos e enfermeiros. Às vezes os médicos não têm tempo para se sentar e analisar os pequenos detalhes. Como nurse practitioners, normalmente temos mais tempo e horários um pouco mais flexíveis. Como NP, especializei-me especificamente em saúde da mulher, por isso toda a minha formação em enfermagem se concentrou nessa área. Na medicina, faz-se uma grande variedade de coisas e tem-se uma formação ampla, mas por vezes sabe-se um pouco de tudo, e pode ser ótimo trabalhar com uma NP de saúde da mulher cuja especialidade é precisamente essa. 

Foi uma ótima explicação.

Sim, adoraria que algumas pessoas que usam a aplicação e nos seguem aqui no Instagram enviassem perguntas. Podemos falar de nutrição e gravidez, por exemplo. Tenho uma pergunta:

Quando recomenda consultar um especialista? E o que se pode esperar de uma consulta?

Normalmente, no contexto do diagnóstico de infertilidade para seguros, qualquer pessoa com menos de 35 anos tem de tentar durante um ano para que o tratamento possa ser faturado ou para que o seguro cubra qualquer tratamento de infertilidade. Com mais de 35, são seis meses. Dito isto, se houver outras condições subjacentes, como PCOS ou endometriose, esses prazos não se aplicam da mesma forma.

Quero esclarecer duas coisas para a pessoa que perguntou. Consultar um especialista em obstetrícia e ginecologia e consultar um endocrinologista reprodutivo são coisas muito diferentes. Um especialista em obstetrícia e ginecologia pode tecnicamente prescrever Clomid e dizer que o medicamento pode ajudar a regular a ovulação.

No entanto, quando consulta um endocrinologista reprodutivo ou uma nurse practitioner como eu, que trabalha em infertilidade, a forma de administrar o medicamento e o acompanhamento são muito diferentes. Damos o medicamento, mas medimos as hormonas no segundo ou terceiro dia do ciclo e voltamos a medi-las nos dias 10, 12, 15, até confirmar absolutamente a ovulação.

A diferença é que o especialista em obstetrícia e ginecologia, de certa forma, entrega o medicamento e diz: «Boa sorte, espero que funcione». Com um endocrinologista reprodutivo e profissionais especializados em fertilidade, é: «Aqui está o medicamento. Agora vamos vê-la mais cinco vezes neste mês e indicar, num intervalo de 36 horas, quando estará a ovular».

Isso também é bom na aplicação Premom: com LH, indica «está a ovular agora», em vez de apenas «com Clomid, poderá ovular nos próximos cinco dias». Com mais de 35: seis meses. Com menos de 35: um ano a tentar, ou mesmo sem tentar ativamente. Pode dizer: «Já passou um ano desde que deixei a contraceção. Não tentámos, mas também não evitámos». É nessa altura que deve consultar um especialista. Se tem PCOS ou endometriose, deve começar esse processo mais cedo.

Outra pessoa perguntou sobre dicas para uma IUI bem-sucedida. Se faz uma inseminação intrauterina (IUI) num consultório de endocrinologia reprodutiva, convém entrar nesse ciclo com peso ideal, a fazer exercício e a realizar todas aquelas pequenas coisas que, em conjunto, podem aumentar as probabilidades a seu favor. Recomendo sempre às pacientes tomar óleo de peixe de elevada qualidade. Existem várias opções de óleo de peixe, mas o essencial é chegar à IUI a sentir-se o melhor possível. Quero falar do peso porque é algo sobre o qual tem algum controlo. Às vezes não escolhemos as condições que nos calham em termos de fertilidade, mas uma redução de 5% do peso em direção ao ideal — ou até um aumento de 5% se estiver muito abaixo do peso — pode aumentar bastante as hipóteses de fertilidade. Não conheço pessoalmente quem perguntou sobre IUI nem o seu peso, mas convém garantir que esse aspeto está alinhado. 

Há outra pergunta. Se a análise sanguínea mostra que não está a ovular, é relativamente fácil resolver?

Sim. Não sei que análise fez, mas provavelmente foi ao nível de progesterona. Se mostrou um nível baixo, inferior a três, isso indica que a ovulação não aconteceu. Nessa situação, prescreveríamos um medicamento chamado Provera. Provera é um suplemento para provocar privação de progesterona. O corpo pensa que tem progesterona, a progesterona desaparece, o corpo percebe que já não a tem e o ciclo começa. Depois daríamos algo como letrozole ou Clomid para estimular o corpo a produzir um folículo maduro.

Falando um pouco da fisiologia do ciclo: a primeira metade depende do estrogénio e a segunda da progesterona. Na fase do estrogénio, os ovários trabalham continuamente para fazer crescer o folículo e o estrogénio sobe. Depois há o pico de LH — é precisamente a monitorização desse pico que orgulha a Premom — e, normalmente, a ovulação ocorre dentro de 36 horas. Após a ovulação, o estrogénio estabiliza e mantém-se constante, mas a progesterona sobe acentuadamente. Portanto, precisaria de falar mais especificamente com a pessoa cuja análise indica ausência de ovulação. Pode enviar-me uma mensagem em nourishedmama, e posso responder a algumas perguntas básicas. Se quiser marcar uma consulta na aplicação, podemos entrar em pormenores. Mas conseguimos resolver com a ciência moderna. Também podemos verificar se as hormonas ou a inflamação estão um pouco desequilibradas e fazer algo para ajudar a ovular.

Tenho um quisto de quatro centímetros no ovário direito. O meu médico diz que não é motivo de preocupação. Uma IUI poderia ter sucesso com o quisto?

Depende do tipo de quisto. Mas sim, existem dois tipos: quistos funcionais e quistos simples. Os simples não produzem hormonas. São uma espécie de incómodo. Às vezes podem causar dor ou desconforto, mas não libertam hormonas que afetem o ciclo. No entanto, se o médico medir o estrogénio no terceiro dia do ciclo e estiver muito elevado, o que não deveria acontecer, esse quisto está a produzir hormonas e chama-se funcional. Isso poderia interferir. Mas, se o médico está a acompanhar as análises e as hormonas, como tenho a certeza de que faz, pode sem dúvida ter sucesso com IUI e um quisto ovárico ao mesmo tempo.

Próxima pergunta: eu e o meu marido queremos formar uma família. Não vou ao médico há cinco anos, mas tenho 30, as menstruações são regulares e sou muito saudável. Devo ir ao médico fazer uma avaliação?

Sim, acho que deve fazer uma avaliação, porque não gostaria de estar grávida de quatro meses e descobrir: «Não faço um exame de Papanicolau há cinco anos e agora tenho alguma coisa em estádio 2 que precisa de ser tratada». Mas nessa altura pode ser demasiado arriscado tratar durante a gravidez. Espero que consiga engravidar rapidamente e tenha uma gravidez bem-sucedida. Ainda assim, é sempre boa ideia saber como estão a hemoglobina a1C e o colesterol. A gravidez, mesmo que se sinta jovem e saudável, pode mudar muita coisa, e não quer desenvolver pré-eclâmpsia, tensão arterial elevada ou algo que torne a gravidez de alto risco. Lembremos que o objetivo é um bebé saudável, uma gravidez saudável, uma mãe saudável e um bebé saudável. Fale com o médico. Não precisa de ser nada invasivo; algumas análises simples para garantir que é seguro engravidar são o melhor que pode fazer por si.

O meu pico também nunca passou de .8. É baixo? Estou a ovular? Parece que esta pessoa pergunta sobre os testes de LH. Os números nos dados e na ciência que a Premom usa são quantificados pela intensidade da linha de teste em relação à linha de controlo. Isso pode ser diferente para cada pessoa. Algumas podem ter 1.31 e outras 0.8. Não quero que se preocupem demasiado com os números. Se há uma mudança, passando de negativos sucessivos a positivos e depois de novo a negativos, isso continua a mostrar o pico de LH que procuramos. Se quiser falar mais sobre se está a ovular, marque uma consulta. Terei todo o gosto em conversar, mas pode perfeitamente continuar a ovular com esse .8.  

Os picos de LH variam entre pessoas e de mês para mês. Esse pico pode ser 30. Qualquer valor acima de 30 é um verdadeiro pico quando se olha para níveis sanguíneos. Felizmente, por ser tão pouco invasiva, a aplicação Premom não analisa níveis sanguíneos. Compara apenas a linha de controlo com a linha de teste. Não quero que se preocupem demasiado com os números. .8, 1.0, 1.1 — não é um grande problema. Desde que ovulemos e tenhamos ciclos regulares, podemos ter sucesso.

Tive uma gravidez bioquímica — tenho maior probabilidade de voltar a ter um aborto espontâneo? 

Há duas respostas. Se teve uma gravidez bioquímica sem envolvimento das trompas de Falópio, não, não tem maior probabilidade de outro aborto espontâneo. Normalmente, numa gravidez bioquímica, o embrião implanta-se na parede uterina. Nessa altura, é um blastocisto do quinto dia e as células estão a crescer. O trofoderma à volta do embrião expande-se. Quando o embrião se implanta, a genética, a mitose, a meiose, tudo isso acontece. Quando as células se dividem e o DNA começa a alinhar-se, uma gravidez bioquímica é geralmente uma falha no DNA. Assim, a beta HCG e as análises sanguíneas mostram um teste de gravidez positivo. Mas, felizmente, nessa fase ainda não existem estruturas, polo fetal ou batimento cardíaco. Uma gravidez bioquímica mostra que o útero consegue implantar um embrião, o lado positivo de tudo isto, o que é uma boa notícia. Ainda assim, é trágico. Estas pacientes costumam sentir muita desilusão depois. Mas não, o risco de voltar a ter um aborto espontâneo não deverá aumentar. Se tende a ter algumas gravidezes bioquímicas seguidas, recomendo análises genéticas para garantir que você e o seu parceiro não têm problemas genéticos recessivos coincidentes. Portanto, a resposta mais provável é não. Mas a única forma de confirmar seria analisar o seu cariótipo, ou seja, os seus cromossomas e os do parceiro, e fazer alguns testes genéticos.

Também acompanhamos a temperatura corporal basal.

Sim, a temperatura corporal basal é uma parte importante da aplicação Premom. A BBT é ótima porque permite conhecer muito bem o corpo. É disso que gosto na Premom: não passa imediatamente de «tentamos em casa» para «estou num ciclo de IVF». Aprende como o corpo responde, o muco cervical, a temperatura corporal basal… Continue a registar a BBT; também confirmará a ovulação, porque devemos ver essa subida. Continue, é uma coisa boa.

É possível ter uma consulta sem usar a aba de nove ciclos na aplicação?

Sim, pode marcar uma consulta após apenas dois ou três ciclos. Trabalhei com mães que já fizeram os seis ciclos e ainda não conceberam, no âmbito da garantia de gravidez. Também pode simplesmente marcar uma consulta, independentemente de quantos ciclos fez. Claro que, quanto mais dados registar, mais podemos ajudar, porque consigo ver toda essa informação.

Na aba More (Mais), no canto inferior direito da aplicação, aparecem várias opções, uma das quais é «Schedule Consultation» (Marcar consulta). Toque aí para encontrar todos os profissionais.

Sim, depois aparecem categorias como médicos, nurse practitioners e enfermeiros. Estou na coluna de nurse practitioner. Encontrará o meu nome, Stephanie Kagan, e a minha fotografia; basta selecionar. Se, por algum motivo, não encontrar na aplicação um horário que funcione para si, envie-me uma mensagem por aqui e tentarei oferecer alguma flexibilidade. Quanto mais mães conseguir ajudar a dar um passo em direção ao objetivo, mais feliz ficarei.

Próxima pergunta: depois da ovulação, a minha temperatura corporal basal não sobe logo; normalmente demora três a quatro dias. É um mau sinal? Tenho progesterona baixa? 

A única forma de diagnosticar progesterona baixa… Muitas pessoas pensam que a têm, mas é muito, muito raro. Não há problema se o corpo demora alguns dias a subir a temperatura depois da ovulação. Lembre-se de que a ovulação normalmente ocorre 36 horas após o pico de LH, mas pode ser 12 horas ou 36. Essa variação de um ou dois dias é normal; não me preocuparia. Se está realmente preocupada com progesterona baixa, há um teste muito fácil: uma análise sanguínea. Pode pedi-la ao especialista em obstetrícia e ginecologia ou ao endocrinologista reprodutivo. Mede-se a progesterona cerca de sete dias após a ovulação, e o nível deverá ser superior a 10. Se é superior a 10, está bem. Abaixo de 10, pode haver progesterona baixa.

Se a menstruação é muito irregular, ainda é possível marcar uma consulta? Sim, sem dúvida. Uma grande parte das pacientes com quem trabalho tem ciclos irregulares. Não há problema, estamos aqui para ajudar a compreender essa irregularidade. Se conseguirmos tornar o ciclo mais regular, é obviamente mais fácil conceber. Quando sabe que o período para tentar fica entre o dia 13 e o dia 16, é bastante curto. Mas, se tem um ciclo de 28 dias num mês, 45 no seguinte e 64 no outro, torna-se muito mais amplo. O problema é que é difícil saber quando ovula. Para a senhora que perguntou, tente acompanhar o máximo possível agora; ajudará a delimitar o período. Se fez exames para PCOS, incluindo testosterona e várias outras hormonas, esses valores também ajudam a perceber por que tem ciclos irregulares. O principal sintoma de PCOS é a irregularidade do ciclo, que significaria mais de 35 dias num mês e menos de 35 noutro. Sim, pode marcar uma consulta mesmo que seja muito, muito irregular. Quem tiver perguntas pode enviá-las e marcar uma consulta. Vamos começar a conversar e aproximá-la do seu objetivo.

Muito bem, obrigada. Falámos de fertilidade e de como a Steph é ótima. Agora conhece muito melhor o que faz e como pode ajudar especificamente. É incrível! Quer deixar alguma mensagem final?

A todas as mulheres que tentam: acredito em vocês. Vai acontecer. Vamos ajudá-las a chegar lá. É difícil, mas procurem apoio. Muitas pessoas que enfrentam infertilidade não percebem quantas outras também passam pelo mesmo. Usem a sua rede de apoio — seja connosco e com a ajuda que podemos dar — ou falem com amigos, familiares, desconhecidos e em blogues. Façam o que precisam para apoiar a saúde mental. 

Muito bem. Obrigada por estar connosco hoje. Enviem-nos mensagens, enviem à Steph. Vemo-nos na Premom. 

Sim, até breve!