Een verpleegkundig specialist beantwoordt vragen over wanneer je een vruchtbaarheidsconsult plant

Uit een Instagram LIVE-interview met Steph Kagan op 16 september 2020

We vinden het geweldig dat Steph vandaag bij ons is. Ze is een van onze virtuele Premom-consulenten in de app. We zijn erg blij met haar komst. Zo kun je haar wat beter leren kennen en ontdekken of je met haar zou willen samenwerken. Steph, wil je om te beginnen iets vertellen over wie je bent, je achtergrond, je ervaring en al die mooie dingen? 

Natuurlijk. Ik ben opgegroeid in Florida en woon momenteel in Colorado. Ik ben sinds 2012 verpleegkundige. Ongeveer drie jaar werkte ik als verpleegkundige op de afdeling verloskunde. Ik studeerde aan de University of Central Florida. Daarna besloot ik me verder te verdiepen in de gezondheid van vrouwen. Daarom ging ik naar Thomas Jefferson University in Philadelphia, waar ik mijn master behaalde, specifiek in verpleegkundige zorg voor vrouwen. Sindsdien werk ik in de reproductieve geneeskunde of reproductieve endocrinologie, gericht op de vruchtbaarheid van vrouwen. De afgelopen vijf jaar werkte ik in een fertiliteitskliniek, waar ik onder meer inseminaties, IVF-cycli en orale behandelingscycli met bijvoorbeeld Clomid en letrozol begeleidde. Ik beheerde dus echt de fertiliteitsbehandelingen van patiënten.

Fantastisch. Wauw. 

Ja. Ik heb dus beide kanten van de vrouwengezondheidszorg gezien. Ik begon in de verloskunde en nu help ik vrouwen aan de andere kant om dat doel te bereiken. Het is bijzonder om het hele traject van begin tot eind te hebben gezien.

Ja, dat geeft vast een heel compleet beeld. Waarom koos je ervoor om met ons bij Premom te werken?

Ik was echt enthousiast over deze mogelijkheid. Volgens mij is Premom een essentiële stap om vrouwen te helpen hun doel van gezinsuitbreiding te bereiken, of het nu om hun eerste of derde baby gaat. Veel fertiliteitsklinieken waarin ik werk zijn niet zo toegankelijk voor patiënten. Dit verandert de situatie, omdat mensen thuis toegang krijgen tot zorgverleners zoals ik, die specifiek op dit gebied werken. Sommige klinieken accepteren geen verzekering of niet de verzekering van een bepaalde patiënt. Zo krijgen patiënten toch hoogwaardige informatie vanuit huis, zonder hun verzekering te gebruiken. Het is bovendien veel betaalbaarder. Het kan behoorlijk intimiderend zijn om een fertiliteitskliniek te bellen en te zeggen: hé, ik heb hulp nodig. Vanuit huis voelt dat comfortabeler. Je kunt samen met je partner zitten en de veiligheid van je eigen omgeving ervaren, zonder je zo kwetsbaar te voelen. Mensen kunnen alleen chatten als ze geen video willen, maar een videogesprek is ook geweldig. Ik heb telefoongesprekken en beveiligde chats gedaan. Het helpt patiënten om rustig de volgende stap naar vruchtbaarheidshulp te zetten.

Fantastisch. Waarin ben je gespecialiseerd?

Wanneer ik in de IVF-kliniek werk, gaat het vooral om IVF-cycli en inseminaties. We monitoren cycli en volgen LH-pieken, hormonen en veranderingen bij patiënten nauwgezet. Daarnaast zijn we gespecialiseerd in voeding voor de gezondheid van vrouwen, en persoonlijk richt ik me daar ook op. Ik heb een eigen klein bedrijf, Nourish Mama, waarmee ik vrouwen die zwanger proberen te worden, zwanger zijn of net zijn bevallen help met voeding rond zwangerschap. Er is ontzettend veel informatie, maar die stuurt je alle kanten op: wat volg je en waar begin je? Ik geloof niet in beperkingen of uitersten. Je hoeft koolhydraten niet voorgoed op te geven en ook zuivel niet volledig te vermijden. Er zijn gezonde manieren om de hormoonbalans te ondersteunen. Veel gebruikers van de Premom-app volgen hun cyclus en letten op hormonen; daar kunnen we voeding aan toevoegen om cycli te helpen reguleren. Ik werk veel met onverklaarde onvruchtbaarheid en PCOS. Veel patiënten met PCOS hebben een metabole of voedingscomponent en lopen risico op hoge bloeddruk en metabole aandoeningen, zoals hartziekten. Ik verbind daarom de hormonale onregelmatigheden van PCOS met voeding, zodat we zo veel mogelijk vooruitgang richting het doel boeken.

Fantastisch. Met wie werk je het liefst? Werk je graag met mensen die PCOS of vergelijkbare vruchtbaarheidsproblemen hebben? 

Ja, ik werk heel graag met PCOS. Toen ik in Pennsylvania werkte, had ik een grote groep patiënten met PCOS die veel baat had bij de voedingscomponent. Maar het belangrijkste vind ik dat iemand flexibel is en bereid is veranderingen door te voeren. Ik kan alle adviezen geven, begeleiden en uitleggen welke hormonen aandacht vragen, welke laboratoriumtest nodig is of welke veranderingen mogelijk zijn. Maar zonder bereidheid om je aan te passen wordt het veel moeilijker. Bij iedere patiënt, ongeacht cultuur of probleem, speelt een eigen uitdaging, zoals gewicht, PCOS of endometriose. Zolang je flexibel bent en nieuwe dingen wilt proberen om dichter bij je doel te komen, doe ik graag mee.

Geweldig. Jullie moeten zeker ook haar Instagram bekijken. Ik heb er vandaag wat rondgekeken: ‘nourishedmomma’. Volgens mij zag ik daar een of twee recepten en heel veel mooie foto’s.

Ja, bedankt. Ik bespreek graag specifieke voedingsstoffen, zoals choline en folaat tegenover foliumzuur, bètacaroteen en al die micronutriënten die samen echt verschil kunnen maken tijdens de zwangerschap. Bijvoorbeeld welke voedingsstoffen belangrijk zijn wanneer de ogen van de baby zich in de baarmoeder ontwikkelen. Als je zwanger probeert te worden, wil je bepaalde dingen vermijden, zoals canolaolie en plantaardige olie, omdat die sterk ontstekingsbevorderend zijn. Bij een zwangerschapswens is het cruciaal om ontstekingen in het lichaam zo laag mogelijk te houden. Daarmee help ik veel moeders, en vrouwen met een zwangerschapswens die nog geen moeder zijn, om ontstekingen te verminderen en hun cyclus te reguleren. Hoe regelmatiger je ovuleert, hoe eenvoudiger dit wordt. Premom is fantastisch, omdat de app je met wetenschap en gegevens helpt bepalen wanneer je iedere maand ovuleert. Door alles te combineren vergroten we je kansen.

Ik wilde je nog iets vragen. Misschien kent niet iedereen het verschil tussen verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Kun je iets vertellen over de verschillende specialisten in de app, wat jij precies doet en wat het verschil is? 

Natuurlijk. Ik ben zowel verpleegkundige geweest als nu verpleegkundig specialist. Het verschil zit vooral in de bevoegdheden. Als verpleegkundig specialist kan ik je in de kliniek echt als mijn patiënt behandelen, medicijnen voorschrijven en een behandelplan opstellen. Ik werk nauw met artsen samen om dat plan uit te voeren. Als verpleegkundige kreeg ik het plan eerder van een arts of verpleegkundig specialist en hielp ik de stappen voor de patiënt uit te werken. Een verpleegkundig specialist leert gegevens beoordelen en mogelijke diagnoses formuleren. Met jouw gegevens kan ik zeggen: het kan A, B of C zijn. Daarna werk je met de patiënt samen aan een diagnose en oplossing. Als verpleegkundige volg je eerder stap één, twee en drie om de patiënt te helpen. Als verpleegkundig specialist denk je na over wat stap één en twee zouden moeten zijn. Ik kan helpen vaststellen en begrijpen wat er aan de hand is, in plaats van alleen te zeggen dat iemand bepaalde stappen in een vaste volgorde moet volgen.

Een verpleegkundig specialist vormt als het ware een schakel. Veel klinieken noemen ons ‘middenniveau’, een term waar sommige physician assistants en verpleegkundig specialisten niet van houden, maar zo is het nu eenmaal. We bevinden ons echt tussen artsen en verpleegkundigen in. Artsen hebben soms onvoldoende tijd om alle details te bespreken. Verpleegkundig specialisten hebben meestal meer tijd en een wat flexibelere planning. Als verpleegkundig specialist ben ik specifiek opgeleid in vrouwengezondheid; mijn volledige verpleegkundige opleiding was daarop gericht. Een arts krijgt een veel bredere opleiding en weet van veel onderwerpen iets, terwijl samenwerken met een verpleegkundig specialist in vrouwengezondheid waardevol kan zijn omdat dit echt diens niche is. 

Dat was een geweldige uitleg.

Ja, ik zou het fijn vinden als cliënten die de app gebruiken of ons hier op Instagram volgen vragen kunnen insturen. We kunnen praten over voeding, zwangerschap en meer. Ik heb een vraag:

Wanneer raad je aan om een specialist te bezoeken? En wat kun je tijdens een consult verwachten?

Binnen de verzekeringsdiagnostiek voor onvruchtbaarheid geldt doorgaans dat iemand jonger dan 35 een jaar moet proberen voordat een behandeling declareerbaar is of door de verzekering wordt vergoed. Boven de 35 is dat zes maanden. Heb je echter een onderliggende aandoening zoals PCOS of endometriose, dan gelden die termijnen niet echt.

Ik wil twee dingen verduidelijken voor degene die dit vroeg. Een gynaecoloog bezoeken is heel anders dan een reproductief endocrinoloog bezoeken. Een gynaecoloog kan technisch gezien Clomid voorschrijven en zeggen: dit kan mogelijk helpen je ovulatie te reguleren.

Wanneer je echter naar een reproductief endocrinoloog of een verpleegkundig specialist zoals ik gaat, die in de vruchtbaarheidszorg werkt, zijn de manier waarop we het medicijn geven en de bijbehorende monitoring heel anders. We geven het medicijn, maar meten hormonen op dag twee of drie van je cyclus en opnieuw op dag 10, 12 en 15, totdat we de ovulatie definitief bevestigen.

Bij een gynaecoloog krijg je het medicijn soms mee met de boodschap: ‘Oké, succes; hopelijk werkt het.’ Bij een reproductief endocrinoloog en andere fertiliteitsspecialisten is het: ‘Hier is het medicijn. We zien je deze maand nog vijf keer en vertellen je binnen 36 uur wanneer je ovuleert.’

Dat is ook het fijne aan de Premom-app: met LH vertelt die niet alleen ‘Met Clomid ovuleer je misschien ergens in de komende vijf dagen’, maar ‘Je ovuleert nu’. Boven de 35: zes maanden. Onder de 35: één jaar proberen. Je hoeft niet eens nadrukkelijk te proberen; je kunt zeggen: ‘Ik ben al een jaar gestopt met anticonceptie. We probeerden het niet bewust, maar voorkwamen het ook niet.’ Dan is het tijd om een specialist te bezoeken. Bij PCOS of endometriose moet je eerder aan dat traject beginnen.

Iemand anders vroeg naar tips om de kans op succes bij IUI te vergroten. Als je een IUI ondergaat bij een reproductief endocrinoloog, zorg dan dat je gewicht voorafgaand aan die cyclus optimaal is, dat je beweegt en dat je al die kleine dingen doet die samen je kansen vergroten. Ik raad patiënten altijd visolie van hoge kwaliteit aan. Er zijn verschillende soorten visolie, maar het belangrijkste is dat je je bij aanvang van de IUI zo goed mogelijk voelt. Ik wil ook gewicht bespreken, omdat je daar enigszins invloed op hebt. We kunnen niet altijd kiezen welke kaarten we op vruchtbaarheidsgebied krijgen, maar 5% gewichtsverlies richting een optimaal gewicht, of zelfs 5% gewichtstoename als je ernstig ondergewicht hebt, kan de vruchtbaarheidskansen sterk vergroten. Ik ken degene die naar IUI vroeg natuurlijk niet persoonlijk en weet niet hoe het gewicht is, maar controleer of dit in orde is. 

Hier is nog een vraag. Als de bloedtest laat zien dat je niet ovuleert, is dat dan vrij eenvoudig te verhelpen?

Ja. Ik weet niet welke bloedtest je hebt gehad, maar waarschijnlijk ging het om progesteron. Als die waarde laag was, minder dan drie, wijst dat erop dat geen ovulatie plaatsvond. In zo’n situatie schrijven we Provera voor. Provera is een progesteronmiddel dat een onttrekkingsbloeding opwekt. Je lichaam denkt dat er progesteron is; wanneer dit verdwijnt, zegt je lichaam als het ware ‘O, geen progesteron meer’ en begint je cyclus. Daarna geven we bijvoorbeeld letrozol of Clomid om je lichaam te stimuleren een rijpe follikel te ontwikkelen.

Kort iets over de fysiologie van je cyclus: de eerste helft is afhankelijk van oestrogeen en de tweede helft van progesteron. Terwijl je eierstokken een follikel laten groeien, stijgt het oestrogeen. Daarna volgt de LH-piek, die Premom zo nauwkeurig helpt volgen. Na de piek vindt doorgaans binnen 36 uur ovulatie plaats. Vervolgens vlakt oestrogeen af en blijft het stabiel, terwijl progesteron sterk stijgt. Voor degene die vroeg naar de bloedtest waaruit bleek dat geen ovulatie plaatsvond: ik zou persoonlijk meer details moeten bespreken. Je kunt me berichten via nourishedmama voor enkele algemene vragen of een consult in de app plannen om dieper in te gaan. Met de moderne wetenschap kunnen we dit behandelen. We kunnen ook onderzoeken of je hormonen of ontstekingsniveau uit balans zijn en zo de ovulatie ondersteunen.

Ik heb een cyste van vier centimeter op mijn rechtereierstok. Mijn arts zegt dat ik me geen zorgen hoef te maken. Kan een IUI succesvol zijn met die cyste?

Dat hangt af van het type cyste. Er zijn functionele en eenvoudige cysten. Eenvoudige cysten produceren geen hormonen. Ze zijn een soort toevallige afwijking en kunnen soms pijn of ongemak geven, maar scheiden geen hormonen af die je cyclus beïnvloeden. Als je arts echter op dag drie van je cyclus oestrogeen meet en dat extreem hoog is, terwijl dat niet hoort, produceert de cyste hormonen en heet die functioneel. Dat kan verstoren. Als je arts ook je bloedwaarden en hormonen controleert, kun je zeker tegelijk met een cyste aan de eierstok een succesvolle IUI hebben.

Volgende vraag: mijn man en ik willen een gezin stichten. Ik ben vijf jaar niet bij een arts geweest, maar ik ben 30, mijn menstruaties zijn regelmatig en ik ben erg gezond. Moet ik me door een arts laten controleren?

Ja. Ik denk dat je je moet laten controleren. Je wilt niet vier maanden zwanger zijn en dan ontdekken: ‘Ik heb al vijf jaar geen uitstrijkje gehad en nu is er iets in stadium 2 dat behandeld moet worden’, terwijl behandeling tijdens de zwangerschap te riskant is. Hopelijk word je snel en zonder problemen zwanger en verloopt de zwangerschap goed. Toch is het verstandig vooraf te vragen: ‘Wat is mijn hemoglobine-A1c en hoe ziet mijn cholesterol eruit?’ Hoewel je je jong, gezond en goed voelt, kan zwangerschap veel veranderen. Je wilt pre-eclampsie, hoge bloeddruk of andere oorzaken van een risicovolle zwangerschap voorkomen. Onthoud dat het doel één gezonde baby is: een gezonde zwangerschap, gezonde moeder en gezonde baby. Neem gewoon contact op met je arts. Het hoeft niet ingrijpend te zijn; eenvoudige bloedtests om te controleren of een zwangerschap veilig is, zijn een van de beste dingen die je voor jezelf kunt doen.

Ik heb ook nooit een piek boven .8 gehad. Is dat laag? Ovuleer ik? Volgens mij vraagt deze persoon naar haar LH-tests. Premom kwantificeert de gegevens op basis van hoe donker de testlijn ten opzichte van de controlelijn is. Dat kan per persoon verschillen. De ene krijgt 1.31 en de andere 0.8. Maak je niet druk om de getallen. Als je eerst negatieve uitslagen ziet, daarna een positieve en vervolgens weer negatieve, toont dat nog steeds de LH-piek die we zoeken. Wil je meer bespreken of je ovuleert, plan dan een consult; ik praat er graag verder over. Maar ook met .8 kun je zeker ovuleren.  

LH-pieken verschillen iedere maand en per persoon. Die LH-piek kan 30 zijn. Bij bloedwaarden geldt alles boven 30 als een echte piek. Gelukkig kijkt de Premom-app, omdat die zo niet-invasief is, niet naar bloedwaarden maar naar de verhouding tussen controlelijn en testlijn. Maak je niet druk om de getallen. .8, 1.0 of 1.1: geen probleem. Zolang we ovuleren en regelmatige cycli hebben, kunnen we nog steeds succes hebben.

Ik heb een chemische zwangerschap gehad. Heb ik meer kans om opnieuw een miskraam te krijgen? 

Dit heeft twee antwoorden. Als je een chemische zwangerschap zonder betrokkenheid van de eileider had, is de kans op nog een miskraam niet groter. Bij een chemische zwangerschap nestelt het embryo zich doorgaans in de baarmoederwand. Op dat moment is het een blastocyst van vijf dagen en groeien de cellen. Het trofectoderm rond het embryo breidt zich uit. Bij de innesteling vinden genetische processen, mitose en meiose plaats. Terwijl de cellen delen en het DNA zich ordent, ontstaat een chemische zwangerschap meestal door een fout in het DNA. Bij een chemische zwangerschap tonen bèta-hCG en bloedonderzoek een positieve zwangerschapstest. Gelukkig zijn er dan nog geen structuren aanwezig: geen foetale pool en geen hartslag. Een chemische zwangerschap laat zien dat je baarmoeder een embryo kan laten innestelen; dat is het lichtpuntje en goed nieuws. Toch blijft het verdrietig en patiënten zijn daarna vaak teleurgesteld. Nee, je risico op een nieuwe miskraam hoort niet verhoogd te zijn. Bij meerdere chemische zwangerschappen achter elkaar raad ik genetisch onderzoek aan om te controleren of jij en je partner niet allebei een recessieve genetische afwijking dragen die samenkomt. Waarschijnlijk is het antwoord dus nee, maar bevestiging vereist een karyotype: onderzoek van jouw chromosomen en die van je partner, plus enkele genetische tests.

We volgen ook de basale lichaamstemperatuur.

Ja, de basale lichaamstemperatuur is een belangrijk onderdeel van de Premom-app. BBT is waardevol omdat je je lichaam goed leert kennen. Dat vind ik fijn aan Premom: je gaat niet onmiddellijk van ‘We proberen het thuis’ naar ‘Ik zit opeens in een IVF-cyclus’. Je leert hoe je lichaam reageert en volgt baarmoederhalsslijm en basale lichaamstemperatuur. Blijf je BBT dus registreren; een duidelijke stijging kan ovulatie bevestigen. Ga daarmee door, dat is goed.

Kun je een consult hebben zonder het tabblad voor negen cycli in de app te gebruiken?

Ja, je kunt al na twee of drie cycli een consult plannen. Ik heb gewerkt met moeders die zes cycli hadden doorlopen zonder zwanger te worden en onder de zwangerschapsgarantie vielen, maar je kunt altijd een consult plannen, ongeacht het aantal voltooide cycli. Hoe meer gegevens je hebt vastgelegd, hoe beter ik je kan helpen, omdat ik al die informatie kan bekijken.

Ga in de app naar het tabblad Meer rechtsonder. Daar zie je alle ronde pictogrammen, waaronder ‘Consult plannen’. Tik daarop om iedereen te vinden.

Ja, daar staan bijvoorbeeld artsen, verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen. Ik sta in de kolom met verpleegkundig specialisten. Je vindt me daar als Stephanie Kagan met mijn portretfoto en kunt gewoon klikken.  Zie je om een of andere reden geen geschikt tijdstip in de app, stuur me dan hier een bericht. Misschien kan ik wat ruimte maken, want hoe meer moeders ik één stap dichter bij hun doel kan helpen, hoe blijer ik ben.

Volgende vraag: na de ovulatie stijgt mijn basale lichaamstemperatuur niet meteen, maar pas na drie tot vier dagen. Is dat een slecht teken? Heb ik weinig progesteron? 

Een bloedtest is de enige manier om een laag progesterongehalte vast te stellen. Veel mensen denken dat ze weinig progesteron hebben, maar dat komt heel zelden voor. Het is niet erg als je temperatuur pas enkele dagen na de ovulatie stijgt. Onthoud dat ovulatie doorgaans 36 uur na de LH-piek plaatsvindt, maar het kan ook 12 uur of 36 uur zijn. Een verschil van één of twee dagen is normaal; daar zou ik me niet druk om maken. Ben je echt bezorgd over een laag progesterongehalte, dan is er een eenvoudige bloedtest. Die kun je via je gynaecoloog of een reproductief endocrinoloog laten uitvoeren. Ongeveer zeven dagen na de ovulatie wordt progesteron gemeten; de waarde hoort hoger dan 10 te zijn. Boven 10 is goed. Onder 10 kan wijzen op een laag progesterongehalte.

Kun je bij een zeer onregelmatige menstruatie toch een consult plannen? Ja, absoluut. Mensen met onregelmatige cycli vormen een groot deel van mijn patiënten. Dat is niet erg; daarvoor zijn we er. We helpen je de onregelmatigheid begrijpen. Als we de cyclus regelmatiger kunnen maken, wordt zwanger worden natuurlijk eenvoudiger. Als je weet dat je vruchtbare venster tussen dag 13 en 16 ligt, is dat behoorlijk klein. Maar als je cyclus de ene maand 28 dagen, de volgende 45 en daarna 64 dagen duurt, wordt het venster erg breed en is het moeilijk te weten wanneer je ovuleert. Probeer daarom nu zo veel mogelijk te registreren, zodat we het kunnen verfijnen. Als je al op PCOS bent getest, met onder meer testosteron en verschillende andere hormonen, kunnen die laboratoriumwaarden ons helpen begrijpen waarom je cycli onregelmatig zijn. Het belangrijkste symptoom van PCOS is een onregelmatige cyclus, bijvoorbeeld de ene maand langer dan 35 dagen en een andere maand korter dan 35 dagen. Ja, ook met een zeer onregelmatige cyclus kun je een consult plannen. Wie vragen heeft, mag ze insturen of een consult plannen. Laten we het gesprek beginnen en je dichter bij je doel brengen.

Oké, bedankt. Dat was alles over vruchtbaarheid en over hoe geweldig Steph is. Nu weet je veel meer over wat ze doet en hoe ze jou specifiek kan helpen. Je bent geweldig! Wil je nog iets meegeven?

Nee, tegen alle vrouwen die het proberen wil ik zeggen: ik geloof in jullie. Het gaat gebeuren. We helpen jullie er te komen. Het is moeilijk, maar zoek ook steun. Veel mensen die met onvruchtbaarheid worstelen beseffen niet hoeveel anderen hetzelfde meemaken. Gebruik dus je steunnetwerk, of dat nu wij zijn en wij je kunnen helpen, of praat met vrienden, familie, onbekenden en mensen op blogs. Doe wat je nodig hebt om je mentale gezondheid te ondersteunen. 

Oké. Dank dat je er vandaag bij was. Stuur ons of Steph gerust een bericht. We zien je op Premom. 

Ja, tot snel allemaal.