När bör du boka fertilitetskonsultation? En nurse practitioner svarar

Från en Instagram LIVE-intervju med Steph Kagan den 16 september 2020

Vi är mycket glada över att Steph är med oss i dag. Hon är en av Premoms virtuella konsulter direkt i appen. Nu får du lära känna henne lite och se om hon är någon du vill arbeta med. Steph, kan du börja med att berätta vem du är, vilken bakgrund och erfarenhet du har? 

Självklart. Jag växte upp i Florida och bor nu i Colorado. Jag har varit sjuksköterska sedan 2012. Under ungefär tre år arbetade jag inom förlossningsvården efter att ha studerat vid University of Central Florida. Sedan ville jag fördjupa mig i kvinnors hälsa, så jag tog min masterexamen vid Thomas Jefferson University i Philadelphia med särskild inriktning på omvårdnad inom kvinnohälsa. Sedan dess har jag arbetat inom reproduktionsmedicin och reproduktiv endokrinologi, särskilt kvinnlig fertilitet. Under de senaste fem åren har jag arbetat på en reproduktionsklinik med bland annat inseminationer, IVF-cykler och orala behandlingar som Clomid och letrozol. Jag har i praktiken ansvarat för patienters fertilitetscykler.

Fantastiskt. 

Ja, jag har sett båda sidorna av kvinnohälsan. Jag började inom förlossningsvården och arbetar nu på den andra sidan med att hjälpa kvinnor nå sitt mål. Det är mycket givande att ha sett hela spektrumet från början till slut.

Det ger säkert en fullständig bild. Varför valde du att arbeta med oss på Premom?

Jag blev mycket glad över möjligheten. Jag tycker att Premom är ett viktigt steg för att hjälpa kvinnor nå målet att utöka familjen, oavsett om det gäller det första eller tredje barnet. Många reproduktionskliniker där jag arbetar är inte särskilt tillgängliga för patienter. Det här förändrar situationen genom att ge tillgång till vårdgivare som mig, med särskild erfarenhet på området. Vissa kliniker accepterar inte försäkring eller inte just patientens försäkring. Här kan patienten få kvalitativ information hemifrån utan att använda försäkringen, och det är betydligt mer prisvärt. Det kan också kännas skrämmande att ringa en infertilitetsklinik och säga att man behöver hjälp. Hemma känns det bekvämare. Du kan sitta tillsammans med din partner och känna tryggheten av att vara hemma och inte lika utsatt. Den som inte vill använda video kan välja chatt. Vi har gjort videosamtal, telefonsamtal och säker chatt. Det har varit ett bra sätt för patienter att gradvis ta nästa steg och söka hjälp med fertiliteten.

Fantastiskt. Vad är din specialitet?

På IVF-kliniken arbetar jag främst med IVF-cykler och inseminationer. Vi följer menscyklerna och övervakar noga LH-stegringar, patienternas hormoner och hur de förändras. Personligen är jag också specialiserad på nutrition för kvinnohälsa. Jag har ett eget litet företag som heter Nourish Mama, där jag hjälper kvinnor som försöker bli gravida, är gravida eller nyligen har fött barn med kostens betydelse under graviditeten och närliggande frågor. Det finns mycket information som drar åt olika håll, och det är svårt att veta vad man ska följa eller börja med. Jag tror inte på restriktiva upplägg eller ytterligheter. Du behöver inte avstå från kolhydrater för alltid eller aldrig mer äta mejeriprodukter. Det finns hälsosamma sätt att stödja hormonbalansen. Många Premom-användare följer menscykler och hormoner, och då kan vi lägga till kostkomponenten för att försöka reglera menscykeln. Jag arbetar mycket med oförklarad infertilitet och PCOS. Många patienter med PCOS har en metabol eller näringsmässig komponent och riskerar högt blodtryck och metabola sjukdomar som hjärtsjukdom. Genom att koppla samman hormonella oregelbundenheter vid PCOS med nutrition kan vi ta längre steg mot målet.

Fantastiskt. Vilka tycker du mest om att arbeta med? Tycker du om att hjälpa personer som har PCOS eller liknande fertilitetsutmaningar? 

Ja, jag tycker mycket om att arbeta med PCOS. När jag arbetade i Pennsylvania hade jag en stor grupp patienter med PCOS som kunde dra nytta av nutritionskomponenten. Det viktigaste för mig är dock att personen är anpassningsbar och villig att genomföra förändringar. Jag kan ge alla råd i världen, vägleda och berätta vilka hormoner vi bör följa, vilka prover som behövs och vilka förändringar som kan göras, men utan vilja att anpassa sig blir det mycket svårare. Alla patienter har sina egna utmaningar, oavsett kultur och om det gäller vikt, PCOS, endometrios eller något annat. Så länge du är flexibel och vill prova något nytt som för dig mot målet är jag med.

Toppen. Ni bör definitivt titta på hennes Instagram. Jag tittade där i dag: nourishedmomma. Jag såg ett eller två recept och många fina bilder.

Tack. Jag tycker om att prata om särskilda näringsämnen som kolin, folat jämfört med folsyra, betakaroten och alla mikronäringsämnen som tillsammans kan göra skillnad under graviditeten. Det gäller när barnets ögon utvecklas i livmodern och när vi behöver fokusera på vissa näringsämnen. När du försöker bli gravid finns också sådant som bör tas bort, till exempel rapsolja och vegetabilisk olja, eftersom de driver inflammation. Då är det mycket viktigt att hålla inflammationen i kroppen så låg som möjligt. Vi hjälper många mammor och kvinnor som försöker bli gravida att minska inflammation och reglera menscykeln. Ju mer regelbundet du har ägglossning, desto enklare blir processen. Premom är fantastiskt eftersom appen med vetenskap och data hjälper dig att förstå när du har ägglossning varje månad. När alla delar kombineras förbättrar vi förutsättningarna.

Jag vill ställa en fråga till. Alla känner kanske inte till skillnaden mellan sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Kan du berätta om de olika specialisterna i appen och vad just du gör? 

Självklart. Jag har varit både sjuksköterska och är nu nurse practitioner. Skillnaden gäller framför allt ansvarsområdet. Som nurse practitioner kan jag behandla dig som min patient på kliniken, ordinera läkemedel, ta fram en behandlingsplan och arbeta nära läkare för att genomföra den. Som sjuksköterska fick jag i stället oftast planen från en läkare eller nurse practitioner och hjälpte patienten att följa stegen. En nurse practitioner utbildas i att ta in data och formulera möjliga diagnoser. Utifrån data kan jag säga att det kan vara A, B eller C och sedan arbeta med patienten för att komma fram till en diagnos och lösa problemet. Som sjuksköterska följer du steg ett, två och tre för att hjälpa patienten. Som nurse practitioner funderar du i stället på vilka de första och andra stegen bör vara. Jag kan hjälpa till att skapa planen och förstå vad som händer, inte bara säga att vissa steg ska följas i en bestämd ordning.

Som nurse practitioner fungerar vi ofta som en mellanhand. Många kliniker kallar oss mid level, även om vissa PA och NP inte tycker om uttrycket. Vi befinner oss mellan läkare och sjuksköterskor. Läkare har ibland inte tid att gå igenom alla detaljer, medan en nurse practitioner vanligtvis har mer tid och ett flexiblare schema. Jag är särskilt utbildad inom kvinnohälsa och ägnade hela min vidareutbildning åt det området. En läkare får bred erfarenhet inom många områden, men ibland är det värdefullt att arbeta med en nurse practitioner vars nisch är just kvinnohälsa. 

Det var en mycket bra förklaring.

Jag skulle gärna vilja att klienter som använder appen och följer oss på Instagram skickar frågor. Vi kan prata om kost, graviditet och annat. Jag har en fråga:

När rekommenderar du att man träffar en specialist? Och vad kan man förvänta sig under en konsultation?

Inom infertilitetsvård och försäkringsdiagnostik behöver den som är under 35 vanligen ha försökt i ett år för att behandlingen ska kunna faktureras eller täckas av försäkring. Om du är över 35 gäller sex månader. Om du har bakomliggande tillstånd som PCOS eller endometrios gäller dessa tidsgränser dock inte på samma sätt.

Jag vill förtydliga två olika saker: att träffa en gynekolog och att träffa en reproduktiv endokrinolog är mycket olika. En gynekolog kan rent tekniskt skriva ut Clomid och säga att läkemedlet kan hjälpa till att reglera ägglossningen.

När du däremot träffar en reproduktiv endokrinolog eller en nurse practitioner som arbetar med infertilitet ges läkemedlet med en helt annan uppföljning. Vi skulle ordinera läkemedlet men även kontrollera hormonerna dag två eller tre i menscykeln och sedan igen dag 10, 12 och 15 tills ägglossningen har bekräftats.

Skillnaden hos en vanlig gynekolog kan vara att du får läkemedlet och önskas lycka till. Hos en reproduktiv endokrinolog eller fertilitetsspecialist får du läkemedlet och kommer tillbaka kanske fem gånger samma månad, så att vi kan ange ägglossningen inom 36 timmar.

Det är också en fördel med Premom-appen. LH visar att ägglossningen sker nu, inte bara att Clomid kanske ger ägglossning inom de närmaste fem dagarna. Över 35 gäller sex månader, och under 35 gäller ett års försök eller helt enkelt ett år utan preventivmedel även om ni inte har försökt aktivt varje gång. Då bör du träffa en specialist. Vid PCOS eller endometrios bör processen börja tidigare.

Någon annan frågade om tips för en lyckad IUI. Om du genomgår IUI hos en reproduktiv endokrinolog bör du inför menscykeln optimera vikten, motionera och göra de små saker som tillsammans förbättrar förutsättningarna. Jag rekommenderar ofta fiskolja av hög kvalitet, och det finns flera alternativ. Du vill gå in i IUI-behandlingen i så gott skick som möjligt. Vikten är en sak som du i viss mån kan påverka. Vi väljer inte alltid de förutsättningar vi får när det gäller fertilitet, men en viktminskning på 5% mot en mer optimal vikt, eller till och med en viktökning på 5% om du är kraftigt underviktig, kan förbättra fertilitetschansen. Jag känner naturligtvis inte personen eller hennes vikt, men se till att den delen ligger så bra som möjligt. 

Här är en annan fråga. Om blodprovet visar att du inte har ägglossning, är det relativt lätt att åtgärda?

Ja. Jag vet inte vilket blodprov som gjordes, men det var sannolikt progesteron. Om progesteronnivån var låg, under tre, tyder det på att ägglossning inte skedde. Då kan vi ordinera Provera, ett progesteronläkemedel som framkallar bortfallsblödning. Kroppen uppfattar först att progesteron finns, och när det försvinner startar menscykeln. Därefter kan letrozol eller Clomid användas för att stimulera kroppen att utveckla en mogen follikel.

För att beskriva menscykelns fysiologi: den första halvan är beroende av östrogen och den andra av progesteron. Under den första halvan arbetar äggstockarna med att odla follikeln medan östrogenet stiger. Sedan kommer LH-stegringen, som Premom är särskilt bra på att följa. LH stiger kraftigt och ägglossningen sker vanligen inom 36 timmar. Efter ägglossningen planar östrogenet ut medan progesteronet stiger. För personen som frågar om blodprovet skulle jag behöva mer information. Du kan kontakta mig på nourishedmama för grundläggande frågor eller boka en konsultation i appen för en detaljerad genomgång. Modern medicin kan ofta hjälpa. Vi kan också undersöka om hormoner eller inflammation är i obalans och stödja ägglossningen.

Jag har en fyra centimeter stor cysta på höger äggstock. Läkaren säger att jag inte behöver oroa mig. Kan en IUI lyckas trots cystan?

Det beror på typen av cysta. Det finns funktionella och enkla cystor. Enkla cystor producerar inte hormoner. De kan ge smärta eller obehag men pumpar inte ut hormoner som påverkar menscykeln. Om läkaren däremot mäter östrogenet på menscykelns tredje dag och det är mycket högt, vilket det inte bör vara, producerar cystan hormoner och kallas funktionell. Det kan störa behandlingen. Om läkaren följer blodprover och hormoner kan en IUI ändå absolut lyckas samtidigt som du har en ovarialcysta.

Nästa fråga: min man och jag vill bilda familj. Jag har inte träffat läkare på fem år, men jag är 30, har regelbunden mens och är mycket frisk. Bör jag göra en kontroll?

Ja, jag tycker att du bör göra en kontroll. Du vill inte vara fyra månader gravid och då upptäcka att du inte har tagit cellprov på fem år och har en förändring i stage 2 som behöver behandlas men medför för hög risk under graviditeten. Förhoppningsvis blir du gravid snabbt och graviditeten går bra, men det är ändå klokt att kontrollera exempelvis hemoglobin a1C och kolesterol. Graviditet kan förändra mycket även om du känner dig ung och frisk, och du vill undvika havandeskapsförgiftning, högt blodtryck eller annat som gör graviditeten till en högriskgraviditet. Målet är ett friskt barn, en hälsosam graviditet och en frisk mamma. Kontakta läkaren. Det behöver inte vara invasivt; enkla blodprov som visar att det är säkert för dig att vara gravid är värdefulla.

Jag har heller aldrig haft ett Peak-värde över .8. Är det lågt? Har jag ägglossning? Personen frågar om sina LH-test. Premoms data och vetenskap kvantifierar hur mörk testlinjen är jämfört med kontrollinjen, och värdet kan skilja sig mellan personer. Någon får 1.31 och någon annan 0.8. Stressa inte över siffrorna. Om resultaten går från negativa till positiva och sedan tillbaka till negativa visar de fortfarande den LH-topp vi söker. Boka en konsultation om du vill prata mer om ägglossningen. Du kan absolut ha ägglossning även med .8.  

LH-stegringen skiljer sig varje månad och mellan personer. I blod kan stegringen vara 30, och allt över 30 är en verklig stegring. Premom-appen är icke-invasiv och mäter inte blodnivån, utan förhållandet mellan kontrollinjen och testlinjen. Stressa inte över värden som .8, 1.0 eller 1.1. Så länge ägglossning sker och menscyklerna är regelbundna kan graviditet fortfarande uppnås.

Jag hade en kemisk graviditet. Är risken större att jag får missfall igen? 

Det finns två svar. Om du hade en kemisk graviditet utan att äggledaren var inblandad är risken för nytt missfall inte större. Vid en kemisk graviditet fäster embryot i livmoderväggen. Då är det en blastocyst på dag fem, cellerna växer och trofektodermet runt embryot expanderar. När embryot fäster pågår genetiska processer som mitos och meios. En kemisk graviditet beror vanligtvis på ett fel när DNA ordnas under celldelningen. Beta-hCG och blodprovet visar en positiv graviditet, men i det skedet finns inga strukturer, ingen fosterpol och inga hjärtslag. Den ljusa sidan är att livmodern kan ta emot ett embryo. Samtidigt är förlusten sorglig och många blir mycket besvikna. Risken för ytterligare missfall är inte automatiskt högre. Om flera kemiska graviditeter sker i följd rekommenderar jag genetiska prover för att kontrollera om båda partnerna bär recessiva genetiska avvikelser som sammanfaller. Svaret är sannolikt nej, men det kan bekräftas med karyotypanalys av bådas kromosomer och andra genetiska test.

Vi följer också basal kroppstemperatur.

Ja, basal kroppstemperatur är en viktig del av Premom-appen. BBT hjälper dig att lära känna kroppen. Det jag uppskattar med Premom är att appen inte tar dig direkt från försök hemma till en IVF-cykel. Du lär dig hur kroppen reagerar, följer livmoderhalsslem och basal kroppstemperatur. Fortsätt registrera BBT eftersom vi bör se en temperaturökning som ytterligare stöd. Det är bra att fortsätta.

Kan man ha en konsultation utan att använda fliken för nio menscykler i appen?

Ja, du kan boka en konsultation redan efter två eller tre menscykler. Jag har arbetat både med mammor som har följt sex menscykler utan graviditet och ingår i graviditetsgarantin och med dem som har färre data. Du kan boka oavsett hur många menscykler du har följt. Mer registrerade data hjälper naturligtvis eftersom jag då kan se mer information.

På fliken More längst ned till höger i appen visas flera knappar, bland annat Schedule Consultation. Tryck där för att hitta alla vårdgivare.

Där visas läkare, nurse practitioners och sjuksköterskor. Jag finns under nurse practitioner. Mitt namn är Stephanie Kagan och där finns mitt foto. Om ingen tid i appen passar kan du skicka ett meddelande, så försöker jag öppna en mer flexibel tid. Ju fler mammor jag kan hjälpa ett steg närmare målet, desto gladare blir jag.

Nästa fråga: efter ägglossningen stiger min basala kroppstemperatur inte direkt utan först efter tre till fyra dagar. Är det ett dåligt tecken? Har jag lågt progesteron? 

Lågt progesteron kan bara diagnostiseras med ett prov, och många tror att de har det trots att det är mycket ovanligt. Det är okej om kroppen behöver några dagar för temperaturökningen efter ägglossningen. Kom ihåg att ägglossning vanligen sker 36 timmar efter LH-toppen, men det kan vara 12 eller 36 timmar. En variation på en eller två dagar är normal och inget att stressa över. Om du oroar dig finns ett enkelt blodprov hos gynekolog eller reproduktiv endokrinolog. Progesteronnivån mäts ungefär sju dagar efter ägglossningen och bör vara högre än 10. Över 10 är bra, medan under 10 kan tyda på lågt progesteron.

Kan man boka en konsultation om mensen är mycket oregelbunden? Ja, absolut. En stor del av mina patienter har oregelbundna menscykler. Det är just därför vi finns här: för att hjälpa dig förstå oregelbundenheten. Om menscykeln blir mer regelbunden blir det lättare att bli gravid. Ett fönster mellan dag 13 och dag 16 är ganska litet. Om en menscykel är 28 dagar, nästa 45 dagar och nästa 64 dagar blir fönstret mycket brett och ägglossningen svår att hitta. Försök registrera så mycket du kan för att hjälpa oss begränsa intervallet. Om du har gjort PCOS-tester, exempelvis testosteron och andra hormoner, kan laboratorievärdena hjälpa oss förstå orsaken. Det främsta symtomet vid PCOS är oregelbunden menscykel, exempelvis längre än 35 dagar en månad och kortare än 35 dagar en annan. Du kan absolut boka en konsultation även om menscykeln är mycket oregelbunden. Skicka frågor eller boka en tid så börjar vi samtalet och tar dig närmare målet.

Tack. Det var allt om fertilitet och om hur fantastisk Steph är. Nu vet du mer om vad hon gör och hur hon kan hjälpa just dig. Vill du avsluta med något?

Till alla er som försöker: jag tror på er. Det kommer att hända, och vi hjälper er dit. Det är svårt, men sök stöd. Många som kämpar med infertilitet inser inte hur många andra som går igenom samma sak. Använd stödet runt dig, oavsett om det är vi, vänner, familj, okända personer eller bloggar. Gör det du behöver för att stödja din psykiska hälsa. 

Tack för att du var med oss i dag. Skicka meddelanden till oss eller Steph, så ses vi på Premom. 

Ja, vi ses snart.