Grunderna om PCOS med Dr. Patti Haebe

I dag talar vi om PCOS, polycystiskt ovariesyndrom.

Det är en av de vanligaste sjukdomarna hos kvinnor före klimakteriet. Omkring 3 million personer i USA har PCOS, och ärligt talat skulle det inte förvåna mig om det är ännu fler.

Det intressanta med PCOS är att diagnosen ofta ställs genom uteslutning, efter att andra sekundära orsaker till utebliven ägglossning eller hyperandrogenism har uteslutits. Läkare kontrollerar ofta att du inte har hyperprolaktinemi, där hjärnan bildar för mycket prolaktin, hyperkortisolism, sent debuterande medfödd binjurebarkshyperplasi, Cushings syndrom, sköldkörtelsjukdom eller androgenproducerande tumörer i binjurarna. När ägglossning uteblir och cyklerna är oregelbundna kan alltså en utredning behövas, men ofta hamnar du ändå i PCOS-kategorin.

När vi talar om PCOS kanske du har hört om Rotterdamkriterierna. Det finns också kriterier från NIH, National Institute of Health. Det handlar om äggstocksdysfunktion, alltså oregelbunden eller utebliven ägglossning, och kliniska tecken på androgenöverskott. Androgener är manligt dominerande hormoner som testosteron, DHEA, DHT och androstendion. De kan orsaka symtom som hirsutism och akne. Hirsutism är mörk hårväxt på exempelvis överläpp, haka eller bröstvårtor, platser där vi normalt inte ser den hos kvinnor. Kriterierna omfattar även more than 12 folliklar i varje äggstock med two to nine millimeters diameter. Detta behöver inte finnas för att diagnosen PCOS ska ställas, utan är bara ett av kriterierna.

NIH-kriterierna är mycket lika. De omfattar ägglossningsstörning, alltså menstruationscykler längre än 40 days, och serumprogesteron mitt i lutealfasen under five nanograms per milliliter, vilket tyder på att ägglossning sannolikt inte sker. Det kan även förekomma hos personer med normal cykel. Dessutom ingår hyperandrogenism: högt testosteron och höga DHEA/DHT-nivåer.

Detta har samband med insulinbaserad PCOS, den vanligaste formen. Den innebär höga testosteronnivåer, ibland problem med insulin och avvikande hemoglobin A1C, och kan orsaka viktökning, depression, akne, håravfall, mörk hårväxt och oregelbunden mens.

Jag ser också en binjurebaserad variant, ett ganska nytt begrepp utan officiellt namn som jag kallar binjurebaserad PCOS. Den verkar snarare bero på att binjurarna överreagerar på stress och försöker hålla kortisolproduktionen tillräcklig vid kronisk stress. Det kan yttra sig som oregelbundna cykler hos personer som inte är överviktiga, har normala blodsockernivåer och kanske inte högt testosteron utan bara högt DHEA.

Vi återkommer till detta, men förstå att PCOS är en diagnos. Det viktiga är vad som händer hormonellt i kroppen och vad som kan korrigeras för att du ska nå dit du vill. Diagnosen är en del av helheten. Oavsett om du sätter ett namn på tillståndet kan du granska obalanserna och se vad som behöver rättas till. 

Vad kan jag göra för att minska ansiktshår? Hur sänker jag testosteronnivån?

Ansiktshår orsakas ofta av hormonet DHT. DHT bildas från testosteron via den så kallade five alpha-reductase-vägen. Vid höga testosteronnivåer omvandlar kroppen för mycket testosteron till DHT.

Tyvärr försvinner inte de mörka hårstrån som redan finns. Fokusera på att förhindra ny mörk hårväxt och få kontroll över testosteronnivåerna så snart som möjligt. Det finns two delar av svaret. Även om grundorsaken behöver behandlas krävs sannolikt elektrolys eller laserhårborttagning för att permanent ta bort befintliga mörka hårstrån.

Den andra delen är att förebygga ny mörk hårväxt genom att minska androgennivåerna. Vissa receptbelagda läkemedel kan sänka testosteron eller minska omvandlingen. Många tar spironolakton, som ursprungligen är ett diuretikum men också har antiandrogena effekter. Det finns även örter som Saw Palmetto, som riktar sig direkt mot five alpha-reductase-vägen som omvandlar testosteron till DHT. Örten kan minska obehagliga androgena biverkningar. 

För att sänka testosteronet behöver vi även ta itu med blodsockret. Jag ska förklara kopplingen mellan blodsocker och testosteron eftersom den först kan verka långsökt.

Vad är skillnaden mellan polycystiska äggstockar och PCOS?

Det är precis som det låter. Polycystiskt ovariesyndrom är en kombination av symtom som utgör ett syndrom. Polycystiska äggstockar kan ha olika orsaker, men är ofta förknippade med PCOS. Vid PCOS utvecklas ägget kanske inte som det ska eller släpps inte korrekt vid ägglossningen, vilket lämnar polycystiska äggstockar. 

Kan man ha en mild form av PCOS? Hur märks det?

Det finns a couple of olika typer av PCOS. Avsaknad av en formell diagnos betyder inte att inget pågår eller att du inte märker ovanliga cykler eller svårigheter att bli gravid. Tekniskt behövs bara one or two av kriterierna för diagnos, men en diagnos är inte samma sak som ett botemedel. Om oregelbundna cykler är huvudsymtomet är det värt att undersöka hormoner och blodsocker och leta djupare efter orsaken. Ja, det går absolut att ha en mild form, och det finns two olika typer av PCOS. Du behöver inte nödvändigtvis passa in i en viss kategori.

En person frågade: ”Jag har fått diagnosen PCOS och har den typ som innebär insulinresistens och högt testosteron. Jag har också lågt järn, troligen nära anemi, och lågt vitamin D, men tar tillskott. Jag vet att jag har ägglossning och lutealfasen är omkring 15 days, men jag blir ändå inte gravid. Finns det något annat jag bör tänka på eller testa?”

Det är en bra fråga. Du är på rätt väg, men förändringar tar tid. Jag skulle förvänta mig three to six months av konsekventa förändringar innan cykeln och avvikande laboratorievärden förbättras tydligt. Personen säger att hon tar tillskott, men vi vet inte vilka. Om det bara gäller järn och vitamin D är de mycket viktiga för hälsan, men har inte nödvändigtvis direkt samband med PCOS.

Du behöver göra sådant som verkligen riktar sig mot problemet: sänker vi testosteronet, balanserar vi blodsockret och stödjer vi en hälsosam ägglossning? Ett kosttillskott löser inte automatiskt något. Det måste användas i terapeutiska nivåer för att åstadkomma förändring och hjälpa kroppen att läka.  

Följer du dessutom basal kroppstemperatur tillsammans med LH-stickor? Vi behöver veta att ägglossning verkligen sker. Alla bekräftande vägar måste finnas. LH-stickor är viktiga, men fortsätt också med basal kroppstemperatur för att bekräfta stegringen och använd progesteronteststickor omkring day 21, alltså five to seven days past ovulation, för att säkerställa att ägglossning verkligen har skett.

Om du tror att du har ägglossning, har PCOS-symtom men ändå inte blir gravid, vad mer behöver vi undersöka?

Har din partner gjort en spermaanalys? Har vi undersökt sköldkörteln? Har du gjort hysterosalpingografi? Är äggledarna öppna? Har du gjort ultraljud? Ser livmodern normal ut och ligger den rätt? Finns myom, polyper eller ett avvikande livmoderläge som kan förhindra implantation?

Jag brukar säga att Premom-appen tillsammans med LH-stickor, basal kroppstemperatur och livmoderhalsslem ger ledtrådar om vad som händer. Om allt ser perfekt ut där kan vi undersöka andra möjliga orsaker. Det hjälper oss att gå på djupet och leta efter grundorsaken.

Kan en kvinna med PCOS använda ägglossningstest, alltså LH-stickor? Varför eller varför inte?

Absolut. Om du inte har ägglossning ser du dock ingen LH-topp. Det är ändå bra att alltid testa med LH-stickor. Jag vet att det är svårt, särskilt vid långa cykler när du testar under so many days. Men testen ger värdefull information som instruktörer i fertilitetsmedvetenhet kan använda. De kan se om LH stiger lite, om kroppen försöker få ägglossning men inte riktigt lyckas eller om stegringen är gradvis och till slut leder till ägglossning. Därför är konsekvent LH-spårning viktig. Jag tycker om easy@Home-stickor eftersom de är prisvärda och enklare att använda under many days in a row för att förstå cykeln.

Dessutom är basal kroppstemperatur, livmoderhalsslem och progesterontest mycket viktiga för att förstå vad som händer i cykeln. Ju mer data du samlar om kroppen, desto mer information har du när orsaken ska utredas.

Vad betraktas som höga androgennivåer? Frågan gäller testosteron eller DHEA.

Om du vill ha siffror kan vi bli riktigt detaljerade. För DHEA tittar vi på nivåer över 240 hos kvinnor. DHEA är samtidigt ett mycket viktigt förstadium till många andra hormoner, bland annat manliga och kvinnliga hormoner, progesteron och kortisol. Jag vill inte demonisera det, men nivån bör ligga inom normalområdet. Om den är för hög tittar jag ofta på binjurarna, stressnivån och orsaken till ökningen. Fritt testosteron bör vanligtvis ligga mellan 4 and 10 och totalt testosteron mellan 40 to 100. Vid värden över 100, eller fritt testosteron över 10, behöver vi börja utreda eftersom nivåerna är viktiga.

Det är också viktigt att undersöka DHT, dihydrotestosteron. Hormonet orsakar inte bara mörk hårväxt kring läppar, haka och bröstvårtor, utan även manligt och kvinnligt håravfall. DHT är därför ytterligare ett hormon som kan behöva kontrolleras vid PCOS men inte alltid ingår. Det är dagens lilla läkartips.

Utöver könshormoner är hemoglobin A1C en viktig del av PCOS. Om blodsockret är avvikande och insulinresistens utvecklas kan det orsaka högt testosteron. Om hemoglobin A1C är 5.6 or higher behöver vi därför arbeta med kosten och återställa hälsosamma insulinnivåer. 

Om du inte har fått diagnos och inte har några PCOS-symtom, kan du ändå ha det?

Ja. Jag antar att personen kanske har oregelbundna cykler men inte skyhögt testosteron. Kan hon ändå ha PCOS? Absolut. Återigen handlar det om huruvida en diagnos behövs för att förstå vad som händer. Inte nödvändigtvis. Undersök i stället varför cyklerna är avvikande.

Påverkar kolhydrater och socker verkligen fertiliteten vid PCOS?

Ja, mycket. Insulinresistens är den hittills mest vedertagna förklaringen till PCOS. Kvinnor med polycystiskt ovariesyndrom har selektiv insulinresistens. Insulin påverkar tekacellerna i äggstocken. När de stimuleras bildas överskott av androgener som ger de kliniska PCOS-tecknen. Testosteronet som bildas när extra insulin stimulerar tekacellerna hindrar follikelutvecklingen och äggen från att utvecklas. Det minskar också utvecklingen av livmoderslemhinnan. Insulinresistens och testosteronbalans är alltså starkt sammankopplade och skapar en kedjereaktion som stoppar ägglossningen. Begränsa kolhydrater och socker och fokusera på fullvärdig mat. Paleolitisk kost kan vara hjälpsam. Välj kött, grönsaker och frukt med lågt glykemiskt index, undvik exempelvis bananer, mango och papaya och välj hellre bär för att balansera blodsockret. 

Vilka test används för att avgöra om du har PCOS?

Som vi nämnde tittar vården på testosteron, DHA och hemoglobin A1C. De kan även kontrollera seruminsulin och serumglukos samt göra ultraljud för att se om äggstockarna har många folliklar eller cystor.

Vilket är det bästa sättet att följa ägglossningen vid PCOS?

Basal kroppstemperatur och stickor för luteiniserande hormon, precis som för alla andra. Du behöver bara följa under längre tid eftersom cyklerna är längre och ägglossning inte sker i varje cykel. Ge inte upp om det inte händer i one cycle. Du kanske hoppar över cykler eller får ägglossning var third cykel. Fortsätt samla data month after month. Ju mer information du har, desto fler svar kan du få, särskilt tillsammans med en expert.

Myo-inositol – vad gör det och hur mycket rekommenderas? Är D-chiro-inositol ett bra tillskott vid PCOS?

Myo-inositol är väl studerat inom fertilitet. Det finns two former: D-chiro och myo-inositol. Ämnet är en isomer av en sockeralkohol och ingår i en B-vitamengrupp. Myo-inositol reglerar utsöndringen från bukspottkörteln och äggstockarna. Det förmedlar insulinets effekt hos personer med PCOS, hjälper till att sänka androgennivåerna och stödjer ägglossningen. Studier har även kopplat det till god äggkvalitet. De studier jag hänvisar till använder vanligtvis 2000 to 4000 milligrams per day, oftast 4000 milligrams i delade doser och med minimala biverkningar. Det är definitivt något att diskutera med läkaren.

En studie jämförde myo-inositol med metformin, ett annat insulinkänsliggörande läkemedel som är effektivt. Den omfattade 120 women som tog 1500 milligrams per day metformin och four grams per day myo-inositol. Metformingruppen hade 50% spontan ägglossning och 36.6% graviditetsfrekvens. Myo-inositolgruppen hade ännu högre spontan ägglossning, 65%, och högre graviditetsfrekvens, 48.4%. Det visar hur näringsämnen ibland kan fungera mycket väl och i vissa fall bättre beroende på behov. Jag ser också att myo-inositol och metformin används tillsammans under läkarövervakning. Det är en bra fråga om myo-inositol. 

Vissa föredrar D-chiro-inositol. Jag tycker om en mindre mängd D-chiro tillsammans med myo-inositol. Mycket av den forskning jag har sett stödjer främst myo-inositol. Det var dagens biokemilektion. Det är ett mycket bra alternativ vid PCOS och blir allt mer populärt. Tala alltid med läkaren innan du tar kosttillskott och köp från pålitliga källor så att du vet vad produkten innehåller.